개인정보 제공 및 이용 동의서

본인은 신경계 자가 면역성 및 부종양성증후군에 대한 항체 측정 신청시 본인 확인을 위해 제공한 개인정보를 귀사가 수집 및 이용하는데 동의합니다.

1. 수집하려는 개인정보 항목 : 이름, 성별, 나이(만), 생년월일

2. 민감정보의 수집·이용 목적

* 항목 : 신청인의 혈액/CSF샘플, 혈액/CSF샘플에 대한 항체 측정 결과

* 보유기간 : 법령상 별도의 정함이 없는 한, 목적달성시까지 보존합니다.

* 보유목적 : 신청인의 신경계 자가 면역성 및 부종양성증후군에 대한 항체 측정결과

수집 및 연구목적

* 법적 근거 조항 : 개인정보 보호법 제15조 제1항, 동법 제23조

민감정보의 수집이용에 동의하십니까?        동의함              동의하지 않음

신경계 자가 면역성 및 부종양성증후군의 원인 항체 측정에 필요한 개인정보는 본인 확인 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

※ 신청인은 본 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 신경계 자가 면역성 및 부종양성증후군에 대한 원인 항체 측정이 제한됩니다.

※ 배송중 발생할수 있는 문제들을(튜브파손/통관지연 등등) 이해하였으며 검체 손상시에는 검사기관은 책임을 지지 않으며 새로운 검체로 다시 접수해야 함을 이해한다.

※ 본 검사는 연구목적으로만 진행되는 검사이며 일반적인 실손의료보험 및 의료비 공제가 안되는 검사입니다.

년      월      일

동의인               (서명 또는 인)